Wpływ sposobu porodu na uraz wewnątrzczaszkowy noworodka

Towner i in. (Wydanie 2 grudnia) informują, że próba ekstrakcji próżniowej, użycie kleszczyków i cięcia cesarskiego podczas porodu wiąże się ze zwiększoną częstością występowania podtwardówkowego lub mózgowego krwotoku u noworodków. Sugerują, że nieprawidłowa praca może być podstawową przyczyną krwotoku.
Sugerujemy alternatywne wyjaśnienie: niektóre z noworodków mogły mieć zaburzenie krwawienia. Wykazano ostatnio, że częstość występowania hemofilii wynosi na 5000 żywych urodzeń męskich niemowląt.2 Na podstawie wielkości populacji w badaniu przeprowadzonym przez Townera i in. (583,340 niemowląt), zakładając, że połowa niemowląt to chłopcy, spodziewalibyśmy się około 58 męskich noworodków z hemofilią. Wykazano, że około połowa noworodków z hemofilią, którzy przeszli krwotok z ośrodkowego układu nerwowego, została dostarczona przez ekstrakcję próżniową lub za pomocą kleszczy3. Z powodu zwiększonej skłonności do krwawień śródczaszkowych przy dowolnym typie porodu u noworodków w przypadku hemofilii Buchanan zasugerował empiryczne podanie profilaktycznej dawki koncentratu rekombinowanego czynnika wszystkim noworodkom zagrożonym ciężką hemofilią na podstawie wywiadu rodzinnego lub nadmiernego krwawienia.
Komitet Doradczy ds. Medycznych i Naukowych National Hemophilia Foundation zalecił, aby wszystkie noworodki z niewyjaśnionym krwotokiem podgałkowym lub wewnątrzczaszkowym były oceniane pod kątem krwawienia.5 Oprócz hemofilii ocena taka obejmowałaby testy na chorobę von Willebranda i inne, mniej powszechne niedobory białek krzepnięcia. Chociaż sposób porodu może być związany z częstością krwotoku śródczaszkowego noworodka, jak zaproponowali Towner i wsp., Nie powinniśmy zapominać, że uzasadniona jest hemostatyczna ocena noworodków z krwotokiem z ośrodkowego układu nerwowego. Czy byli noworodkami, którzy mieli krwotok wewnątrzczaszkowy w badaniu Townera i wsp. oceniane pod kątem tych zaburzeń.
Rachelle Nuss, MD
William E. Hathaway, MD
Mountain States Regionalne Centrum Hemofilia i Zakrzepica, Aurora, CO 80045-0507
5 Referencje1. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Wpływ sposobu porodu u nieródki u noworodkowego uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. N Engl J Med 1999; 341: 1709-1714
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Soucie JM, Evatt B, Jackson D. Występowanie hemofilii w Stanach Zjednoczonych. Am J Hematol 1998; 59: 288-294
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kulkarni R, Lusher JM. Krwotoki śródczaszkowe i zewnątrzczaszkowe u noworodków z hemofilią: przegląd piśmiennictwa. J Pediatr Hematol Oncol 1999; 21: 289-295
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Buchanan G. Factor koncentrat profilaktyczny dla noworodków z hemofilią. J Pediatr Hematol Oncol 1999; 21: 254-256
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Zalecenia rady naukowej i naukowej: # 311. Noworodkowy krwotok śródczaszkowy i krwawienie poporodowe. New York: National Hemophilia Foundation, 1998: 1-2.
Google Scholar
Raport Townera i wsp. powinni przeczytać wszyscy położnicy, którzy używają ekstrakcji próżniowej Jeśli nie są przekonani do przeglądu praktyki ekstrakcji próżniowej w obliczu oznak szkód dla niemowląt, jak przedstawili Towner i wsp., Wątpię, aby jakakolwiek forma perswazji była kiedykolwiek skuteczna. Implikacje dla praktyki klinicznej są jasne. Po pierwsze, jeśli trudności pojawiają się podczas ekstrakcji próżniowej, procedurę należy natychmiast przerwać na korzyść cięcia cesarskiego. Kleszcze nie powinny być stosowane, aby spróbować osiągnąć porwanie przez pochwę. Po drugie, prawdopodobieństwo niepowodzenia dostawy zarówno przez ekstrakcję próżniową, jak i kleszcze powinno zostać ograniczone do minimalnego poziomu poprzez zorganizowany trening i stosowanie właściwych technik.
Jednak niektórzy niepokoją się uwagami autorów, że częstość krwawienia wewnątrzczaszkowego zmniejszyła się po wprowadzeniu plastikowych kubków w ekstrakcji próżniowej. Liczba doniesień o poważnych obrażeniach związanych z ekstrakcją próżniową przy użyciu kubków plastikowych jest coraz większa. To właśnie te doniesienia skłoniły rząd FDA do wydania publicznej opinii publicznej na temat zdrowia. 2 Nadszedł czas, by rozproszyć postawa, że przyczyną poważnego urazu noworodka związanego z dostarczaniem próżni jest materiał miseczki.
Autorzy wskazują, że głównym ograniczeniem badania było to, że nie można zidentyfikować czynników ryzyka urazu noworodków, ponieważ wymagane informacje nie były dostępne w bazie danych. Ograniczenie to dotyczyło również najważniejszego ze wszystkich czynników, które wpływają na wynik porodu poprzez ekstrakcję próżniową, a mianowicie doświadczenie i umiejętności praktykującego lekarza. Ekstrakcja próżniowa może również być związana z nieredukowalnym składnikiem zachorowalności wśród niemowląt , ale wciąż pozostaje wiele do zrobienia przed osiągnięciem niskiego poziomu.
Aldo Vacca, MB, BS
Szpitale Redcliffe i Caboolture, Caboolture, Queensland 4510, Australia
2 Referencje1. Fortune PM, Thomas RM. Krwawienie podapichrzowe: rzadkie, ale zagrażające życiu, powikłania noworodkowe związane z porodem przez poród. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 868-870
Crossref MedlineGoogle Scholar
2. Urząd nadzoru i biometrii. Poradnik FDA dotyczący zdrowia publicznego: należy zachować ostrożność podczas korzystania z urządzeń do dostarczania próżniowego. Rockville, Md .: Food and Drug Administration, 21 maja 1998.
Google Scholar
Odpowiedź
Dr. Towner odpowiada:
Dla redaktora: Innym wyjaśnieniem krwotoku śródczaszkowego u niektórych noworodków w naszym badaniu może być rzeczywiście obecność dziedzicznego zaburzenia krwawienia. Nasze badanie było oparte na diagnozach rozładowania zgłaszanych do stanu Kalifornia i nie ma możliwości ustalenia, czy którekolwiek z niemowląt z krwotokiem wewnątrzczaszkowym zostało poddane ocenie z powodu krwawienia. Mimo to poród przez cięcie cesarskie podczas porodu nie zmieniał ryzyka krwotoku śródczaszkowego. Rutynowo zalecam unikanie operatywnych porodów pochwowych (zwłaszcza przez ekstrakcję próżniową) dla płodów zagrożonych wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia lub tych, których matki mają małopłytkowość immunologiczną, z powodu możliwości krwotoku, szczególnie krwotoku podklasowego.
Zgadzam się, że wszyscy położnicy powinni mieć odpowiednie przeszkolenie w zakresie stosowania instrumentów wspomagających porwanie z pochwy Niemniej wyniki naszych badań potwierdzają, że częstość występowania krwawienia wewnątrzczaszkowego nie była zbyt wysoka, gdy instrumenty były używane przez przeciętnego praktyka.
Biorąc pod uwagę rolę typu kubka próżniowego, częstość występowania krwotoku śródczaszkowego z ekstrakcją próżniową zmniejszyła się z na 286 z kubkiem Malmstrom, zgłoszonym w 1979, do 860 z plastikowymi kubkami, jak donosi w nas
[przypisy: bruzda rolanda, idiosynkrazja, nerw bloczkowy ]
[przypisy: edugaleria, badanie jelita grubego, badanie kariotypu ]