Śmiertelność wśród pacjentów dializowanych, pacjentów dializowanych oczekujących na przeszczep i biorców transplantacji

Analiza Wolfe i wsp. (Wydanie z 2 grudnia) ma na celu wykazanie korzyści przeżycia przeszczepu nerki ze zwłok w porównaniu z hemodializą dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Zgadzamy się, że dane te stanowią silne wsparcie dla osób popierających transplantację nerek i dawstwo narządów jako środek do przedłużenia życia (oprócz poprawy jakości życia) u takich pacjentów. Jednak kilka punktów wymaga wyjaśnienia.
Po pierwsze, dlaczego Hiszpanie byli wykluczeni z badania. Procent pacjentów latynoskich wchodzących programy do schyłkowej niewydolności nerek wzrasta i ważne jest, aby określić, ile korzystają z transplantacji nerki ze zwłok.
Po drugie, wydaje się, że dokonano porównań między całkowitą grupą 46 164 pacjentów, którzy znajdowali się na liście oczekujących na przeszczep, a 23.275 spośród tych pacjentów, którzy otrzymali przeszczep nerki ze zwłok. Porównanie to jest podobne do tego dokonanego we wcześniejszym badaniu autorów.2 Czy bardziej słuszne byłoby porównanie pacjentów z listy oczekujących, którzy nie otrzymali przeszczepu z tymi, którzy otrzymali przeszczep. W innym badaniu 3 grupa ta porównała 554 pacjentów z listy oczekujących (którzy nie otrzymali przeszczepu) z 236 pacjentami, którzy otrzymali przeszczep.
Po trzecie, autorzy przeprowadzili analizę zamiaru leczenia, aby wyeliminować uprzedzenia na korzyść pacjentów z listy oczekujących, którzy nie przeszli transplantacji. Jednak wielu pacjentów staje się coraz bardziej chory na liście oczekujących, a następnie odmawia ich przeszczepienia przez swoich lekarzy. W jakim stopniu analiza zamiaru leczenia ma na celu polepszenie wyników na korzyść biorców przeszczepów.
Czy w końcu uwzględniono pacjentów z połączonymi przeszczepami nerki i trzustki. Dane dla tych pacjentów mogą być istotne, ponieważ czas oczekiwania na łączony przeszczep jest o wiele krótszy niż czas przeszczepu nerek, a odbiór przeszczepu trzustki może poprawić przeżycie niezależnie od przyjęcia przeszczepu nerki.
Raul A. Gatchalian, MD
David J. Leehey, MD
Loyola University Medical Center, Maywood, IL 60153
3 Referencje1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, i in. Porównanie umieralności wszystkich pacjentów dializowanych, pacjentów dializowanych oczekujących na przeszczep i biorców pierwszego przeszczepu nieżytu. N Engl J Med 1999; 341: 1725-1730
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Port FK, Wolfe RA, Mauger EA, Berling DP, Jiang K. Porównanie prawdopodobieństwa przeżycia dla pacjentów dializowanych w porównaniu z biorcami przeszczepionej nerki ze zwłok. JAMA 1993; 270: 1339-1343
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ojo AO, Port FK, Wolfe RA, Mauger EA, Williams L, Berling DP. Ryzyko względnej śmiertelności przewlekłej dializy i przeszczepu nieżytu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Am J Kidney Dis 1994; 24: 59-64
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Drs. Gatchalian i Leehey poprosili o wyjaśnienie, które pomoże czytelnikom zrozumieć wyniki naszego artykułu. Po pierwsze, etniczne pochodzenie Hiszpanów nie zostało zarejestrowane w danych z Administracji Finansowania Finansów Zdrowia, które wykorzystaliśmy w analizie, więc ta charakterystyka nie została uwzględniona w analizie, chociaż włączono takich pacjentów Analizy oparte na najnowszych danych Administracji Finansowania Opieki Zdrowotnej, które zawierają informacje o pochodzeniu etnicznym pochodzenia hiszpańskiego, które jest oddzielne od informacji o rasie, nie wykazały istotnego związku między pochodzeniem etnicznym Hiszpanów a umieralnością pacjentów dializowanych.1
Po drugie, sugerowane porównanie śmiertelności wśród pacjentów na liście oczekujących, którzy otrzymali przeszczep z tym, u pacjentów, którzy nie otrzymali przeszczepu, dałoby wynik poważnie stronniczy. Obciążenie wynikające z tego rodzaju analizy zostało szeroko omówione w literaturze statystycznej dotyczącej biorców przeszczepu serca.2 Przeżycie pacjentów dializowanych przed przeszczepem nie powinno być ignorowane lub niewłaściwie przypisywane grupie transplantacyjnej. Zastosowaliśmy zależną od czasu analizę, która zmienia pacjentów z grupy dializacyjnej na grupę transplantacyjną w momencie przeszczepienia i prowadzi do prawidłowego przypisania leczenia do analizy.
Po trzecie, analiza zamiaru leczenia była stosowana zarówno w grupach transplantacyjnych, jak i dializowanych – to znaczy, biorcy przeszczepów pozostawali w grupie transplantacyjnej, nawet jeśli transplantacja zawiodła. Podobnie, wszystkie zgony, które wystąpiły wśród pacjentów dializowanych po umieszczeniu na liście oczekujących, przypisano grupie dializacyjnej. Można zrozumieć błąd wynikający z usunięcia pacjentów z analizy, gdy są oni usuwani z listy oczekujących, rozważając, co by się stało, gdyby ścisły nadzór stanu zdrowia doprowadził do usunięcia pacjentów z listy oczekujących, gdy zachorowali. W takim przypadku pacjenci byliby zawsze usuwani z listy oczekujących przed śmiercią, powodując śmiertelność na poziomie 0 procent wśród pacjentów dializowanych, którzy byli na liście oczekujących.
Na koniec nasza analiza nie odróżniała biorców złożonych przeszczepów nerek i trzustki od osób, które otrzymały przeszczep nerki. Tylko wyniki dla grupy pacjentów z cukrzycą ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy byli w wieku od 20 do 39 lat, byliby dotknięci włączeniem tego czynnika do analizy, ponieważ u większości pacjentów z cukrzycą typu rozpoczyna się końcowa choroba nerek. przed ukończeniem 40 lat.3
Robert A. Wolfe, Ph.D.
Valarie B. Ashby, MA
Friedrich K. Port, MD
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48103
3 Referencje1. Narodowy Instytut Cukrzycy i przewodu pokarmowego i chorób nerek. Amerykański system danych nerek: raport roczny USRDS 1999. Bethesda, Md .: National Institutes of Health, kwiecień 1999.
Google Scholar
2. Aitkin M, Laird N, Francis B. Reanaliza danych z przeszczepu serca Stanforda. J Am Stat Assoc 1983; 78: 264-274
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
3. Cowie CC, Port FK, Wolfe RA, Savage PJ, Moll PP, Hawthorne VM. Różnice w występowaniu cukrzycowej schyłkowej niewydolności nerek w zależności od rasy i rodzaju cukrzycy. N Engl J Med 1989; 321: 1074-1079
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
(10)
[patrz też: neoplazja, cystatyna, nerw strzałkowy powierzchowny ]
[podobne: gimnazjum nr 3 siemianowice, olx trzebnica, badanie usg jamy brzusznej ]