Pierwotna angioplastyka a tromboliza w ostrym zawale mięśnia sercowego

W numerze z 4 listopada Zijlstra i wsp.1 wykazali lepszy długoterminowy wynik po pierwotnej angioplastyce niż po trombolizie u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Czy dyskusja na temat względnych zalet angioplastyki i terapii trombolitycznej powinna zostać zamknięta, jak sugerują Faxon i Heger w towarzyszącym jej artykule wstępnym. 2 Nie sądzimy, ponieważ dotychczasowa dyskusja skupiała się na trombolizie wewnątrzszpitalnej i roli tromboliza przedszpitalna została zaniżona.
Ryc. 1. Ryc. 1. Śmiertelność po 30 dniach lub wyładowanie w szpitalu we wszystkich randomizowanych próbach przedszpitalnych w porównaniu z leczeniem trombolitycznym w warunkach szpitalnych. Wskaźniki szans na śmierć i 95-procentowe przedziały ufności (linie poziome) są pokazane po prawej stronie. Zebrane dane z badań przedszpitalnych w porównaniu z leczeniem trombolitycznym w warunkach szpitalnych porównano z danymi zebranymi z randomizowanych badań pierwotnej angioplastyki w porównaniu z trombolizą wewnątrzszpitalną. W naszym raporcie cytowane są badania dotyczące trombolizy przedszpitalnej3; dane z prób pierwotnej angioplastyki pochodzą z Weavera i wsp.4. GREAT oznacza próbę wczesnego prototypu regionu Grampian, badanie MITI w próbie z zawałem mięśnia sercowego i próbie interwencyjnej oraz europejski projekt zawału mięśnia sercowego EMIP.
Czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia jest głównym czynnikiem decydującym o wyniku leczenia trombolitycznego.3 Opóźnienie w leczeniu może zostać zmniejszone, jeśli diagnoza zawału mięśnia sercowego i późniejsze rozpoczęcie terapii wystąpią w domu pacjenta, a nie w w szpitalu. Po połączeniu danych ze wszystkich randomizowanych badań dotyczących trombolizy przedszpitalnej w porównaniu z trombolitą wewnątrzszpitalną, w których udział wzięło łącznie 6607 pacjentów, tromboliza przedszpitalna była związana ze wzrostem o godzinę (125 minut vs. 186 minut) (ryc. 1) . W rezultacie leczenie przedszpitalne wiązało się ze znaczącą absolutną redukcją o 1,7 procent w śmiertelności po 30 dniach lub przy wypisie i 18 procentowym zmniejszeniem szans na zgon (iloraz szans, 0,82, przedział ufności 95 procent, 0,70 do 0,97; P = 0,02).
Korzyści z przedszpitalnego leczenia trombolitycznego w szpitalu są uderzająco podobne do korzyści z pierwotnej angioplastyki w porównaniu z trombolizą wewnątrzszpitalną. Niedawna metaanaliza z randomizowanych badań, obejmujących łącznie 2606 pacjentów, wykazała, że pierwotna angioplastyka była związana z bezwzględną redukcją o 2,1 procent w śmiertelności po 30 dniach lub przy wypisaniu.4 Obserwowane 34 procentowe zmniejszenie szans na wystąpienie zgon (iloraz szans, 0,66, przedział ufności 95%, 0,46 do 0,94, P = 0,02) nie różni się istotnie od zmniejszenia szans na zgon w badaniach przedtorupijnej trombolizy (P = 0,26 w teście Breslow-Day dla jednorodność dwóch ilorazów szans).
Dane dotyczące odległych wyników leczenia trombolitycznego w okresie przedszpitalnym w porównaniu z leczeniem trombolitycznym wewnątrzszpitalnym dostępne są wyłącznie w teście wczesnego prototypu w regionie Grampian. W tym badaniu wskaźnik śmiertelności na pięć lat wynosił 25,2% w grupie przedszpitalnej i 35,8% w grupie wewnątrzszpitalnej (P = 0,04) .5 Zmniejszenie wskaźnika umieralności z użyciem trombolizy przedszpitalnej (iloraz szans, 0,60; przedział ufności, od 0,37 do 0,98) jest podobny do redukcji po pięciu latach w pierwotnej angioplastyce, jak podali Zijlstra i wsp. (P = 0,50 w teście Breslow-Day dla jednorodności dwóch ilorazów szans).
Ze względu na doskonałe wyniki po pierwotnej angioplastyce należy ją uznać za leczenie z wyboru w ostrym zawale mięśnia sercowego w dobrze wyposażonych i doświadczonych ośrodkach. Ogromna większość pacjentów nie ma jednak dostępu do takich urządzeń i więcej skorzysta z diagnozy na miejscu i natychmiastowej terapii trombolitycznej. Dostępne są zaawansowane przenośne urządzenia elektrokardiograficzne i łatwe w użyciu środki trombolityczne (z zastrzykami bolusowymi), które ułatwiają diagnozowanie i leczenie w domu pacjenta.
Eric Boersma, Ph.D.
Martijn Akkerhuis, MD
Maarten L. Simoons, MD, Ph.D.
University Hospital Rotterdam, 3015 GD Rotterdam, Holandia
5 Referencje1. Zijlstra F, Hoorntje JCA, de Boer MJ, i in. Długoterminowa korzyść z pierwotnej angioplastyki w porównaniu z terapią trombolityczną w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1999; 341: 1413-1419
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Faxon DP, Heger JW. Pierwotna angioplastyka – trwała próba czasu. N Engl J Med 1999; 341: 1464-5.
Google Scholar
3. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Wczesne leczenie trombolityczne w ostrym zawale mięśnia sercowego: ponowna ocena złotej godziny. Lancet 1996; 348: 771-775
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, i in. Porównanie pierwotnej angioplastyki wieńcowej i dożylnej terapii trombolitycznej w ostrym zawale mięśnia sercowego: przegląd ilościowy. JAMA 1997; 278: 2093-2098 [Erratum, JAMA 1998; 279: 1876.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Rawles JM. Ocena ilościowa korzyści z wcześniejszej terapii trombolitycznej: pięcioletnie wyniki badania Grampian Region Early Anistreplase (GREAT). J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1181-1186
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia jest z pewnością związany z wynikiem po terapii reperfuzyjnej, głównie z powodu istotnych różnic w charakterystyce klinicznej pomiędzy pacjentami, którzy są wcześnie obecni, a tymi, którzy występują późno po rozpoczęciu leczenia. Objawy.1,2 Niemniej oprócz wyznaczników, takich jak stopień przepływu krwi zgodnie z klasyfikacją trombolizy w zawale mięśnia sercowego (TIMI) po leczeniu reperfuzyjnym, wiekiem, stanem hemodynamicznym i umiejscowieniem zawału, określa się wynik przez czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia terapii. Gdy terapia reperfuzyjna jest skuteczna, jednogodzinny przyrost, w szczególności podczas pierwszych dwóch godzin ostrego zawału mięśnia sercowego, spowoduje dodatkowe uszkodzenie mięśnia sercowego. Ten wynik może być niezależny od sposobu, w jaki drożność zawału Tętnica jest osiągnięta, chociaż pierwotna angioplastyka i tromboliza różnią się w zależności od czasu do leczenia i wyniku, a wynik po angioplastyce jest mniej zależny od czasu.4
Zgadzamy się z Boersma i in. że wczesna diagnoza z elektrokardiografią przedszpitalną jest ważnym odkryciem Stwierdziliśmy, że w porównaniu z czasem do leczenia z poprzednimi kohortami, 30 minut lub więcej uzyskuje się przed diagnozą przedszpitalną, ze względu na możliwość przygotowania przed przyjazdem do szpitala.5
Nie zgadzamy się z oświadczeniem Boersma et al. że korzyści ze stosowania trombolizy przedszpitalnej są podobne jak w przypadku pier
[hasła pokrewne: komora trzecia, tętnica zasłonowa, półpasiec icd 10 ]
[patrz też: apiterapia, astma oskrzelowa u dzieci, astygmatyzm objawy ]